| 1. |
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? Nee Ja, waarvoor?
|
| 2. |
Bent u ergens allergisch voor? Nee Ja, waarvoor?
|
| 3. |
Heeft u een hartinfarct gehad? Nee Ja, wanneer?
|
| 4. |
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties? Nee Ja
|
| 5. |
Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep? Nee Ja
|
| 6. |
Heeft u een aangeboren hartafwijking? Nee Ja
|
| 7. |
Heeft u een pacemaker (of ICD)? Nee Ja
|
| 8. |
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Nee Ja
|
| 9. |
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Nee Ja
|
| 10. |
Heeft u suikerziekte? Nee Ja, gebruikt u insuline?
|
| 11. |
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding? Nee Ja
|
| 12. |
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Nee Ja
|
| 13. |
Heeft u een nierziekte? Nee Ja
|
| 14. |
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? Nee Ja, welke?
|
| 15. |
Vrouwen: bent u zwanger? Nee Ja, wanneer uitgerekend? |
| Controle:** |
** Neem de tekscode over in dit witte vak (spamfilter). |
|
|